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  近期發(fā)布的中國共識指出，新冠病毒感染后3個(gè)月時(shí)有持續心臟相關(guān)癥狀或新發(fā)相關(guān)癥狀，包括胸痛、胸悶、心悸、氣短或體位性心動(dòng)過(guò)速，且至少持續2個(gè)月，但心血管相關(guān)檢查未見(jiàn)異常，可考慮為新冠病毒感染后狀態(tài)，即“長(cháng)新冠”。

  近日，歐洲心臟病學(xué)會(huì )(ESC)工作組發(fā)布了長(cháng)新冠心血管癥狀的診治策略科學(xué)聲明。

  聲明指出，心血管癥狀是長(cháng)新冠患者的第三大常見(jiàn)表現。但根據相關(guān)的危險因素，可以計算重癥新冠患者的長(cháng)新冠風(fēng)險，但難以預測輕度和非住院患者是否會(huì )發(fā)生長(cháng)新冠。

  聲明認為，微血管和大血管內皮功能障礙、凝血障礙和微血栓，可能是長(cháng)新冠患者持續存在心血管癥狀的原因。

  而根據目前的證據，病毒在心肌中持續存在，不太可能導致新冠感染的心血管后遺癥。

  內皮細胞損傷被認為是重癥新冠患者的病理學(xué)基礎，并導致長(cháng)期心血管并發(fā)癥。

  即使檢測不到病毒，微血栓形成、毛細血管不完整、血流動(dòng)力學(xué)紊亂和攝氧減少等病理過(guò)程仍然存在。

  這些病理過(guò)程可導致微血管和肺泡氣體交換功能障礙，進(jìn)一步導致包括心臟、大腦、肺和腎臟在內的多個(gè)器官出現低氧血癥和并發(fā)癥。

  檢查異常有不確定性

  一般來(lái)說(shuō)，需要住院治療的新冠患者有更嚴重的心血管癥狀，無(wú)癥狀或輕中度癥狀患者心血管癥狀較輕。

  對于有相關(guān)癥狀的患者，首先是排除明確的器質(zhì)性病變，例如新出現的自身免疫性、慢性心肌炎、肺纖維化，或既往疾病的進(jìn)展，如慢性阻塞性肺病、冠脈疾病、慢性腎功能異常、糖尿病、自身免疫性疾病等。

  需要指出的是，肌鈣蛋白升高的住院患者，院內和12個(gè)月的死亡率分別高達28.6和33.2%。

  研究發(fā)現，一些患者出現了暫時(shí)或持續心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖異常，包括竇性心動(dòng)過(guò)速、非特異性ST段變化、ST段抬高而無(wú)心肌損傷、T波異常、QT間期延長(cháng)、低電壓、新發(fā)完全或不完全束支傳導阻滯。

  長(cháng)新冠患者還有可能發(fā)發(fā)現有心臟超聲異常，包括左室和右室重構、舒張和收縮功能障礙、肺動(dòng)脈高壓、心包積液、左心室或右心室整體縱向應變減少。

  心臟磁共振(MRI)檢查可發(fā)現長(cháng)新冠患者存在持續的心肌水腫、炎癥、纖維化、左室和右室功能受損以及心包增厚和/或積液。

  有新發(fā)癥狀的長(cháng)新冠患者經(jīng)18F-FDG PET/CT檢測，發(fā)現左心室側壁和下外側壁的18F-FDG-PET攝取較高，提示“心肌疲勞綜合征(myocardial fatigue syndrome)”。

  但聲明指出，在某些患者群體中發(fā)現的異常，很難說(shuō)也適用于其他群體。雖然一些長(cháng)新冠患者會(huì )出現心臟異常，但在某些情況下，可能在感染新冠前就已經(jīng)存在問(wèn)題，由于缺少與感染前的比較，因此很難評估是感染導致的異常。

  長(cháng)新冠的心血管癥狀中，新發(fā)高血壓和糖尿病分別高達10%和2.4%。有研究發(fā)現，新冠肺炎引起的遲發(fā)性多系統炎癥綜合征(MIS)并伴川崎綜合征心血管受累。MIS是罕見(jiàn)并發(fā)癥，其特征是全身性高炎癥伴心血管疾病。

  長(cháng)新冠的特異性生物標志物缺乏

  大多數生物標志物研究都是小樣本研究，并且缺乏先前病毒感染的明確診斷、縱向評價(jià)、適當的匹配對照組以確定長(cháng)新冠的特異性生物標志物，未使用獨立人群評估生物標志物與有心血管癥狀的長(cháng)新冠患者的相關(guān)性。

  目前缺乏長(cháng)新冠的特異性生物標志物?，F有的循環(huán)生物標志物、凝血和炎癥標志物對長(cháng)新冠的存在或預后都沒(méi)有很高的預測性。

  需要進(jìn)一步的研究來(lái)評估這些生物標志物在長(cháng)新冠期間的縱向演變，代謝表型研究已被用于尋找新的長(cháng)新冠預測標志物，但處于探索階段。

  新冠感染者應注意篩查心血管問(wèn)題

  ESC心臟病學(xué)實(shí)踐委員會(huì )發(fā)表的關(guān)于評估和管理長(cháng)新冠患者心血管癥狀的立場(chǎng)文件指出，長(cháng)新冠心血管癥狀很難與肺纖維化、慢性血栓栓塞、胃腸或外周肌肉或關(guān)節疾病等其他器官疾病引起的心臟疲勞綜合征區分。

  建議：(1)在新冠PCR檢測轉陰后，應對所有新冠患者常規檢測肌鈣蛋白，這樣可發(fā)現更多的亞臨床心臟并發(fā)癥。

  (2)對所有長(cháng)新冠患者，應檢查CRP、D-二聚體、心電圖和胸片和疾病情況(包括腎臟、肌肉和骨骼、風(fēng)濕病等)。

  (3)對新冠感染后一個(gè)月時(shí)有癥狀且有心臟病史的患者檢查心臟情況，包括心電圖、實(shí)驗室檢查、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、胸片和肺功能等。

  (4)對于有心臟病史但新冠感染后3個(gè)月的無(wú)癥狀患者，用心電圖、實(shí)驗室檢查、心臟超聲篩查心臟病。如有必要，應考慮進(jìn)一步的具體調查(例如負荷試驗、動(dòng)態(tài)心電圖)。

  (5)對有癥狀、未住院且無(wú)心血管病史的輕中度新冠感染的長(cháng)新冠患者進(jìn)行心電圖和實(shí)驗室檢查。擇期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、胸片和肺功能檢查。

  (6)運動(dòng)員在大量運動(dòng)前行心臟MRI檢查。

  (7)所有新冠住院患者、有心血管病史和有心血管癥狀的長(cháng)新冠患者進(jìn)行心血管康復。

  (8)對新冠感染后新發(fā)心血管病患者進(jìn)行心臟MRI檢查。

  來(lái)源：

  [1] Long COVID and the cardiovascular system-elucidating causes and cellular mechanisms in order to develop targeted diagnostic and therapeutic strategies: a joint Scientific Statement of the ESC Working Groups on Cellular Biology of the Heart and Myocardial and Pericardial Diseases. Cardiovasc Res. 2023, 119(2): 336-356.

  [2] 國家老年醫學(xué)中心，中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )心電與心功能分會(huì )，北京醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )影像學(xué)組，中國醫藥衛生文化協(xié)會(huì )心血管健康與科學(xué)運動(dòng)分會(huì ). 新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷、心肌炎和感染后狀態(tài)管理專(zhuān)家共識(第二版) .中國循環(huán)雜志, 2023,38: 105-115. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.02.001.